纽约布鲁克林一名母亲，为了让保险公司支付儿子一项2.7万美元的手术费用，与保险公司来回交涉数月。最初，保险公司认定手术属于“美容项目”，拒绝理赔；最终，家属通过纽约州独立外部审核程序申诉成功，保险公司同意承担费用。
据CBS New York报道，9岁的Ozzie Roberts患有一种罕见疾病——Goldenhar综合征。医疗记录显示，这种疾病影响了他的右耳，导致疼痛、发红及生长问题。家人表示，孩子经常在夜间因疼痛哭喊。
今年2月，医生为Ozzie实施了耳部矫正手术，手术效果良好。但随后，家人却收到保险公司Aetna的拒赔决定。尽管医生认为手术具有医疗必要性，保险公司仍将这项约27,000美元的手术归类为“美容手术”。
家属先向保险公司提出内部申诉，但没有成功。随后，他们申请纽约州的独立外部审核（External Appeal），由保险公司之外、经州政府指定的审核机构重新评估拒赔决定。
今年秋天，家人终于收到好消息：外部申诉获得支持，Aetna同意支付手术费用。
Aetna向CBS表示，医生最初提交的账单编码通常用于美容手术，因此需要进一步审核。公司也表示理解医疗事件给家庭带来的压力，但没有接受采访。
这起事件也让纽约州保险拒赔申诉机制受到关注。布朗大学和康奈尔大学研究人员发现，去年纽约州进入外部审核程序的拒赔案件中，有52%最终被推翻。研究人员指出，拒赔决定可能涉及人为或技术错误、保险条款模糊等问题。
如果在纽约遇到保险公司拒绝支付医疗费用，患者并非只能接受结果。通常可以先按照保险公司的程序提出内部申诉；如果仍被拒绝，可进一步了解是否符合州外部审核条件。纽约州也有非营利组织和医疗权益倡导团体提供申诉协助。
Ozzie的母亲表示，自己能够坚持申诉，很大程度上是因为工作时间相对灵活，也有精力整理医疗文件、持续跟进。她认为，不应该让每个家庭都必须花费大量时间，才能争取本来就有医疗必要性的治疗。
